Ruota
D’Oro storica (Cuneo 16-17 Settembre 2006)
DOMANDA
D'ISCRIZIONE 1°
conduttore 1°
Driver
- Cognome
e Nome_________________________________________________________________
- Surname/First
name
-
- data
e luogo di nascita_____________________________________________________________
- Date
of Birth
-
- Indirizzo_______________________________________Città______________________________
- Postal
Adress
City
-
- Telefono
e fax__________________________________eventuale
cellulare____________________
- Tel.
home e fax
-
- Patente
n° _________________________tipo________ valevole fino
al______________________
- Driving
licenze
tipe
date
Numero
di tessera/licenza CSAI _________
e.mail: __________________________________
- scuderia
o club___________________________________________________________________
2°
conduttore 2°
Driver
- Cognome
e Nome_________________________________________________________________
- Surname/First
name
-
- data
e luogo di nascita______________________________________________________________
- Date
of Birth
- Indirizzo________________________________________________________________________
- Postal
Adress
- Numero di tessera/licenza
CSAI _____________________________________________________
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO
- marca
e tipo_____________________________________________________________________
- Car:
make and model
- cilindrata____________________________________
Verifica il: Sabato
O
Domenica
O
- Engine
size
Domenica solo su prenotazione
- targa
N°___________________________anno di
fabbricazione____________________________
- Registration
n°
Year manufacture
-
- Fiches
identita vettura n°______________ tipo____________(CSAI, FIA, FIVA, ASI) –Obbligatoria-
-
per
aver preso visione: in fede (signature)
viene
garantita
la riservatezza dei dati, in base alla legge 675/96
IL 1° CONDUTTORE ___________________
IL 2° CONDUTTORE
___________________